肝衰竭，以往称重肝（重型肝炎），俗称肝坏死，是多种因素引起的严重肝脏损害，导致它的合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。
（1）引起肝衰竭的常见原因：在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
（2）肝衰竭的分类：2000年以来，根据全国病毒性肝炎防治方案，分为急性重型、亚急性重型、慢性重型肝炎三种。2006年我国颁布了肝衰竭指南，启用了新的分类方法，现在肝衰竭被分为四类：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭、慢性肝衰竭。
急性肝衰竭的特征是，起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征；亚急性肝衰竭起病较急，发病15天～26周内出现肝衰竭综合征；慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1）早期：①极度乏力，并有明显畏食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每天上升≥17.1μ mol/L）。③有出血倾向，凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）≤40%，但＞30%。④未出现肝性脑病或明显腹水。
2）中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且PTA≤30%，但＞20%。
3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。②出现Ⅲ度以上肝性脑病。③有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
（3）肝衰竭的一般治疗：内科综合治疗肝衰竭：目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
1）一般支持治疗：①卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。②加强病情监护。③高碳水化物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者，每天静脉补给足够的液体和维生素，保证每天6272 kJ（1500 kcal）以上总热量。④积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。⑤注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。⑥注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生。
2）针对病因和发病机制的治疗
a.针对病因治疗或特异性治疗：对HBV DNA阳性的HBV感染引起的急性、亚急性和慢加急性肝衰竭患者应尽早在知情同意的基础上使用能快速、有效抑制病毒且耐药风险低的核苷（酸）类似物，如恩替卡韦。或者拉米夫定加阿德福韦酯联合治疗以降低耐药风险；对于慢性肝衰竭患者可使用拉米夫定加阿德福韦酯联合治疗；也可考虑使用恩替卡韦、替比夫定，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。目前临床资料尚不很充分，尚需大样本随机对照的研究。
对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性碳加NAC静脉滴注。
毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟宾或青霉素G。
b.免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。
c.促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确认。
d.其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。
3）防治并发症
a.肝性脑病：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等；②限制蛋白质饮食；③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收；④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物；⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治疗。
b.脑水肿：①有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用；②襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用；③人工肝支持治疗。
c.肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入；②限制液体入量，24小时总入量不超过尿量加500～700ml；③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿；④人工肝支持治疗。
d.感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。④一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实验结果调整用药，同时注意防治二重感染。
e.出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（单用或联合应用硝酸酯类药物）。亦可用三腔管压迫止血，或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊手术治疗。②对弥散性血管内凝血患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或酚磺乙胺等抗纤溶药物。
（4）肝衰竭的人工肝支持治疗
1）人工肝是什么：我们的肝脏有极强的代偿和再生能力，当肝脏遭到广泛损害而出现肝功能衰竭时，可借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，让过于劳累的肝脏得以“休息”，使濒死的肝细胞恢复正常或再生，可以帮助患者渡过危险期，为其他治疗赢得时间和机会。
人工肝就是这样一种装置，可清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境。
人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换、血液灌流、血浆胆红素吸附、血液滤过、血液透析、白蛋白透析、血浆滤过透析和持续性血液净化疗法等。由于各种人工肝的原理不同，因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用血浆置换联合持续性血液净化疗法、血液滤过或血浆滤过透析；伴有高胆红素血症时，可选用血浆胆红素吸附或血浆置换；伴有水电解质紊乱时，可选用血液透析或白蛋白透析。应注意人工肝治疗操作的规范化。
生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段。
2）什么时候使用人工肝
a.各种原因引起的早、中期肝衰竭，PTA在20%～40%之间和血小板> 50×109/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。
b.晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
3）什么时候不宜应用人工肝
a.严重活动性出血或弥散性血管内凝血者。
b.对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
c.循环功能衰竭者。
d.心脑梗死非稳定期者。
e.妊娠晚期。
4）人工肝治疗有哪些风险？可出现过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。
随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。
（5）肝移植治疗肝衰竭：肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段，肝移植有多种手术方式，常用的是同种异体原位肝移植。
1）肝衰竭应用肝移植的时机
a.各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。
b.各种类型的终末期肝硬化。
2）禁忌肝移植的几种情况
a.难以控制的全身性感染。
b.肝外有难以根治的恶性肿瘤。
c.难以戒除的酗酒或吸毒。
d.合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。
e.难以控制的精神疾病。
3）不适宜肝移植的情况
a.年龄大于65岁。
b.肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。
c.合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病。
d.胆道感染所致的败血症等严重感染。
e.获得性人类免疫缺陷病毒感染。
f.明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。
（6）肝衰竭了还能治好吗：重型肝病的传统治疗常采用内科的综合治疗，病死率逐年降低，但仍较高。我国学者从20世纪80年代开始研究人工肝技术来治疗重型肝炎，经过10余年的攻关和创新研究，随着我国肝衰竭诊疗水平及人工肝临床应用技术水平的提高，极大降低了我国重型肝病的病死率。
急性重型肝炎的病死率从原来的80%降低到20%左右，慢性重型肝炎的病死率从原来的90%降低到40%左右。
总的来说，要想提高治疗肝衰竭成功率，临床上需要对患者的高度重视，早期发现重症倾向，力争早诊断，早期加强支持治疗，医护密切配合，积极预防和处理各种并发症。
