酒精性肝病主要是乙醇及其代谢产物所致。乙醇改变肝线粒体及微管的结构与功能，抑制蛋白质的合成和分泌，抑制葡萄糖的合成和糖异生，特别是线粒体内脂肪酸的氧化受阻，三酰甘油在肝内合成增加并堆积，产生肝细胞脂肪变、空泡变性及肝细胞坏死。加以乙醇降低肝内谷胱甘肽，氧自由基活性增加，加重其肝损害。浸润细胞以中性粒细胞为主。反复的肝细胞损害，必然伴有肝纤维组织增生，最终可导致肝纤维化及肝硬化。如果合并有肝炎病毒感染，此病理过程常常加速。
AFLD是指长期饮酒导致的脂肪肝。研究表明，正常成年男性的无害乙醇摄入量为每日<40g，女性为每日<20～30g。一般认为，每日饮酒80g以上，连续5年即可诱发酒精性肝病，甚至酒精性肝硬化。大量一次性过量饮酒，可直接导致急性酒精中毒并严重损害肝、肾、大脑等人体重要器官。在长期过量饮酒的人群中，有90%～100%的概率患有酒精性脂肪肝，10%～35%的人患有酒精性肝炎，8%～20%的人患有酒精性肝硬化。酒精性肝损害的病理过程通常是饮酒导致脂肪肝，进一步发展为酒精性肝炎，最终发展为肝硬化，所以酒精被称为慢性肝毒素。在长期过量饮酒的人群中，酒精性脂肪肝者占90%～100%，酒精性肝炎者为10%～35%，最终发展为酒精性肝硬化者8%～20%。在西方国家，约有50%肝疾病与饮酒有关。在美国，由于肝硬化而致死的病例中，约有44%是由于过度饮酒而导致的肝硬化。肝硬化5～10年后，非酒精性肝硬化患者存活率为23%，而酒精性肝硬化患者存活率仅为7%。一旦患上酒精性肝炎，每年发展成肝硬化的比例为10%～20%，其中相当一部分患者发展为肝癌。临床观察发现，每日饮酒超过50g的患者，通常血液中天冬氨酸转氨酶（Aspartate Transaminase，AST）、丙氨酸转氨酶（Alanine Transaminase，ALT）和γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）水平会明显升高。几乎所有患者的AST水平都高于ALT。一旦天冬氨酸转氨酶（AST）/丙氨酸转氨酶（ALT）>2，就可考虑酒精性脂肪性肝炎。
发生ALD所需要乙醇的量大约为每天80g，并持续数年。在乙醇摄入量相同的情况下，女性发生ALD的危险性要明显高于男性。以往认为女性胃内乙醇脱氢酶量少活性低是危险性增高的原因，现认为与女性饮酒后内毒素水平高及雌激素上调内毒素受体CD14和核因子κB与肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor，TNF）的表达有关。然而发生ALD的乙醇摄入量是个体化的，而且已明确有很多酗酒以外的因素决定酒精性肝损害的敏感性。如一些特殊基因的多态性，可预示某些特殊人群对乙醇的肝毒性有更大的敏感性，尤其是TNF激动子的突变和乙醇代谢酶系统的突变，包括乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶、和微粒体氧化酶系统。肝炎病毒感染也可加重ALD患者的肝损害，另外有些研究显示肥胖可能是一危险因素。
