病例6：褚某，男，21岁，2005年5月4日入院。患者1999年11月体检时发现HBsAg阳性，肝功能正常，无其他不适，未予治疗。2001年9月28日开始出现乏力、尿黄、皮肤瘙痒、大便灰白，就诊于某市第二医院，诊断为“病毒性肝炎，乙型，慢性，淤胆型”，经保肝、退黄、抗感染治疗，效果欠佳，黄疸持续加重。2001年11月29日转来我院第一次住院，给予保肝、降酶、退黄、促进肝细胞生长治疗75天，病情好转出院。2005年4月11日劳累后出现皮肤瘙痒、尿黄、目黄，并逐渐加重，又到某市第二医院住院，查肝功能谷丙转氨酶170U/L，总胆红素624μmol/L，直接胆红素464μmol/L，给予优思弗、促肝细胞生成素等治疗1个月，总胆红素继续上升，谷丙转氨酶下降，为求进一步诊治来我院，门诊以“病毒性肝炎，乙型，慢性，重症淤胆型”收入院。查体神志清楚，皮肤、巩膜黄染，肝掌阳性，未见血管痣，皮肤无出血点，心肺未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，脾肋下2cm，质软，无压痛，肝、脾无叩击痛，莫菲征阴性，移动性浊音阴性。实验室检查血常规白细胞10.2×109/L，中性粒细胞0.64，红细胞3.55×1012/L，血红蛋白113g/L，血小板350×109/L，肝功能示总胆红素558.2μmol/L，直接胆红素400.1μmol/L，谷丙转氨酶44U/L，碱性磷酸酶164U/L，胆碱酯酶4025U/L，乳酸脱氢酶299U/L，血脂总胆固醇6.91mmol/L。三酰甘油4.21mmol/L，乙型肝炎病毒标志物检查HBsAg，HBeAg，抗HBc均阳性，凝血酶原活动度正常，尿常规检查尿胆原（），尿胆红素（），尿蛋白（），B超检查显示肝实质弥漫性损害、脾大，胆囊实体样变。入院诊断为病毒性肝炎，乙型，慢性，重症淤胆型。住院后给予以下治疗：①凉血活血之中药，每日1剂，处方为赤芍60g，丹参30g，桃仁30g，红花30g，三棱30g，莪术30g；②保肝、退黄、补充凝血因子，如促肝细胞生长素、维生素K1、熊胆胶囊、思美泰，先后行2次人工肝支持治疗；③对症治疗，患者6月2日出现发热，伴有咳嗽、咳黄痰，血常规检查中性粒细胞0.882，提示有感染，给予乳酸左氧氟沙星、痰热清以消炎化痰止咳，6月6日查血钾3.47mmol/L，电解质紊乱（低钾血症），口服氯化钾缓释片治疗。上述治疗50余天，黄疸仍进行性加重，并感乏力、纳差、皮肤瘙痒、灰白色大便等症状较前加重，2005年6月16日查总胆红素609.6μmol/L，直接胆红素442μmol/L，谷丙转氨酶46U/L，碱性磷酸酶182U/L，胆碱酯酶3967U/L，乳酸脱氢酶300U/L。
为明确下一步的治疗，特进行病例讨论，各医生均认为本患者黄疸长期不退的主要原因是痰瘀胶结难解，以致肝循环障碍，临床或从湿论治，或从活血论治，其疗效均不甚理想，综上则应痰瘀兼治，以疏通微循环，改善肝细胞代谢，使痰化瘀通，气血畅行，黄疸自然消退，用以下处方治疗。
处方：丹参20g，川芎10g，赤芍30g，茜草25g，土鳖虫6g，郁金10g，白僵蚕6g，豨莶草15g，瓜蒌15g，黄芪30g，白术12g，茯苓12g，柴胡10g。患者于6月18日开始用此处方，取4剂，水煎服。2005年6月22日化验总胆红素595.3μmol/L，直接胆红素430.1μmol/L，碱性磷酸酶184U/L，胆碱酯酶3702U/L，乳酸脱氢酶283U/L，羟丁酸脱氢酶202U/L，三酰甘油2.82mmol/L，尿常规检查尿胆原（），尿胆红素（），继服上方7剂。2005年6月28日化验总胆红素530.8μmol/L，直接胆红素398.3μmol/L，谷丙转氨酶46U/L，碱性磷酸酶180U/L，胆碱酯酶3368U/L，乳酸脱氢酶265U/L。此时为观察疗效，将处方改为原凉血活血处方（赤芍60g，丹参30g，桃仁30g，红花30g，三棱30g，莪术30g），取7剂，水煎服。2005年7月6日化验总胆红素583.2μmol/L，直接胆红素423.2μmol/L，谷丙转氨酶49U/L，碱性磷酸酶178U/L，胆碱酯酶3582U/L，乳酸脱氢酶317U/L，三酰甘油4.12mmol/L，黄疸又有反弹，再改用6月18日方，取7剂，水煎服。2005年7月12日化验总胆红素538.6μmol/L，直接胆红素400.9μmol/L，谷丙转氨酶53U/L，碱性磷酸酶175U/L，胆碱酯酶3740U/L，乳酸脱氢酶302U/L。继以6月18日方为主加味，治疗1个月余，2005年8月23日化验总胆红素34.5μmol/L，直接胆红素27.1μmol/L，谷丙转氨酶143U/L，谷草转氨酶162U/L，碱性磷酸酶149U/L，胆碱酯酶6204U/L。于8月24日出院，带6月18日方加味30剂，继续服用，1个月后复查肝功能及黄疸基本正常，谷丙转氨酶60U/L。停服中药，改用院内制剂肝得宁丸，每次12g（2丸），每日2次，随访3个月，肝功能正常。
点评：充分讨论，详审病机，确立正确的治疗方案，方能取得好的疗效。淤胆型肝炎的病机复杂，其治疗较为困难，为了扩展辨治思路，必要时应进行病案讨论，各抒己见，充分发挥各位医生的治疗优势，以确立正确的治疗方案，方能取得好的疗效。本例患者初治的相当长一段时间内，其疗效欠佳，后经病案讨论，认为本患者黄疸长期不退的主要原因是痰瘀胶结难解以致肝循环障碍，临床或从湿论治，或从活血论治，其疗效均不甚理想，应痰瘀兼治，以疏通微循环，改善肝细胞代谢，使痰化瘀通，气血畅行，黄疸自然消退，思路正确，治法用药合理，故而后来取得了满意的疗效。此病案充分说明了对于疑难病例进行病案讨论的重要性和必要性。
