一般认为，ALT升高反映了体内免疫激活和肝脏炎症坏死状态，此时使用抗病毒药物效果最好，而ALT较低或正常的慢性乙肝患者对抗病毒治疗应答率低，疗效差。因此欧美《乙肝防治指南》均对ALT<2倍正常值的患者采取不予抗病毒治疗，尤其是对ALT正常的乙肝患者。
然而这种观点越来越受到挑战，因为将ALT水平作为评估是否需要抗病毒治疗的唯一指标有一定的限制性。第一，ALT水平与肝脏坏死程度有时并不一致，一些ALT正常但HBV-DNA水平升高的患者肝活检显示有程度不等的炎症坏死。第二，部分乙肝病例即使ALT正常，仍有HBV复制。第三，HBV-DNA是乙肝疾病进展的重要预测因素，HBV-DNA水平高与肝癌和肝硬化发生危险增高密切相关，无论ALT正常与否。第四，有证据提示，更强效抗病毒药物在ALT正常患者中也显示出很好疗效，例如恩替卡韦治疗慢性乙肝的Ⅲ期临床研究中，基线ALT<2×ULN的患者接受恩替卡韦治疗后获得病毒学应答率同样显著高于拉米夫定组。
正是基于上述理由，我国《慢性乙肝防治指南》的抗病毒治疗适应证已拓展至ALT<2×ULN，但肝组织学有活动性病变，同时HBV-DNA≥105copy/ml（HBeAg阴性者为≥104copy/ml）。但需要注意的是，现阶段并不鼓励盲目对所有ALT正常的慢性乙肝患者都进行抗病毒治疗。可对这些患者进行肝组织活检，并根据肝组织的炎症反应程度和肝纤维化分级，确定是否需要启动抗病毒治疗；或根据血清HBV-DNA水平（如果高载量）而采取相应的抗病毒治疗。对HBV携带者应定期作肝脏生化学检查，以期及时发现有ALT波动者，一旦发现即可实施抗病毒治疗。
