病例4：徐某，女，29岁，1995年8月14日入院。患者入院时症见右上腹胁肋下疼痛，伴腹胀腹痛，月经量多，疲乏倦怠，动则气短，尿黄而少，大便如常，查体腹部平软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝在右肋下约2cm，质稍硬，脾在左肋下约3cm，触痛（+），腹部移动性浊音（+），舌质淡红，苔薄白，脉左滑，右细弱，乙型肝炎“两对半”检查呈“大三阳”，肝功能检查谷丙转氨酶56U/L，清蛋白32g/L，球蛋白42g/L。西医诊断为肝硬化失代偿期，中医诊断为肝积，辨证为肝郁脾虚，湿热阻滞。入院后给予中药虎蓝舌半汤合逍遥散加减，配合西药清蛋白等治疗后，患者腹胀较前加重，夜间失眠，白天倦怠嗜睡，情绪低落，纳差不欲食，查舌质淡，苔白稍腻，脉左滑，右细弱，测血氨88μmol/L。考虑为肝性脑病前期的表现，给予下方灌肠治疗。
处方：生地黄30g，当归15g，牡丹皮18g，丹参20g，连翘18g，生大黄10g，北沙参12g，川楝子12g，枸杞子15g。水煎灌肠，隔日1次。3剂后患者腹胀腹痛消失，疲乏倦怠明显减轻，情绪及纳食明显好转，夜间已能安然入睡，唯月经量多，淋漓不尽，伴两胁隐痛，查舌质淡红，苔薄，脉细弱，复查血氨60μmol/L，参合脉症，辨证属脾虚不能摄血，肝气郁结，遂以归脾汤加味治疗。1周后患者月经量较前减少，余症状均好转。
点评：中药灌肠防治肝性脑病，有较好的疗效。本例患者病属肝硬化失代偿期，经治疗腹胀未减反而较前加重，一般情况较差，马氏认为是毒热内蕴，瘀血阻络，腑气不通所致，以解毒凉血、通腑化瘀之法，从而清除肠内积血积粪，排除肠内有毒物质，减轻肠道瘀血，改善肠道血液循环，消除肠道水肿。从现代药理研究来看，生地黄、牡丹皮、丹参、连翘、大黄均有保肝作用，运用上述药物进行灌肠治疗，不但解决了因本病后期药难以从口服的问题，对于预防和消除肝性脑病的各种诱因有着积极的作用。以中药灌肠法防治肝性脑病，采用辨病与辨证相结合、整体辨证与局部辨证相结合的原则，从而避免病情进一步发展而危及患者生命，这同中医学“未病先防，有病早治”的治未病思想是十分吻合的。
