病例2：陈某，男，53岁，1993年5月26日因腹部胀大2周，行为异常3天急诊住院。患者有肝硬化病史10年，1992年6月出现腹水，经治疗腹水消失，半月来精神疲乏，腹部胀大，头晕嗜睡，周身发热，牙龈出血，小便色黄，大便带血，近3天来又出现行为异常，随地大小便，沉默寡言，昼睡夜醒，查体巩膜黄染，脐周腹壁静脉曲张，腹部膨隆，移动性浊音（+++），双上肢扑翼样震颤，数数校正试验阳性，肝功能检查麝香草酚浊度试验5U/L，谷丙转氨酶正常，血清总胆红素18.4μmol/L，总蛋白63g/L，清蛋白21g/L，HBsAg阳性，舌质红，苔少，脉细弱。临床诊断为肝硬化腹水、肝性脑病，中医辨证属肝病日久，正气益虚，阴液暗耗，湿热瘟毒动血动风，上扰清窍，神明被蒙，治以清热凉血、化瘀开窍、益气滋阴。
处方：牛黄（冲服）1g，水牛角30g，大青叶30g，川黄连10g，牡丹皮10g，生地黄15g，姜竹茹15g，丹参15g，茵陈30g，生大黄（后下）10g，生晒参（另炖服）15g，胆南星10g，天冬10g，麦冬10g。上方服3剂后，大小便自知，嗜睡明显减轻，上方去牛黄，红参易生晒参减至6g，加大腹皮30g，迭进12剂，黄疸日见消退，复查血清总胆红素15.2μmol/L，出血已止。继以一贯煎加人参、天冬、麦冬、白茅根、生黄芪等组方加减治疗1个月余，患者病情好转出院。
点评：治疗肝性脑病，要注意处理好祛邪与扶正的关系。肝性脑病病情凶险，病机复杂，病死率高，其治法可概括为清热解毒、清营凉血、平肝息风、化瘀泄浊、通腑导滞、益气开窍和益气养阴、温阳化浊、回阳救逆等，杨氏认为通腑导滞、益气养阴二法至为重要。患肝性脑病时，机体新陈代谢严重障碍，陈废物质停滞体内，毒素随血运行，引起中枢神经系统中毒，通腑导滞可使大脑功能紊乱的一系列中枢神经症状和毒血症得以缓解，亦有助于降低血氨，排除胆红素和减轻腹水，起到祛邪以扶正的作用。其次在清除病理产物的同时，一定要顾护正气。本例患者杨氏给予生大黄后下以通腑导滞，清除体内毒素，以生晒参、天冬、麦冬益气滋阴以扶正，合大青叶、黄连以清热，牡丹皮、生地黄、丹参凉血化瘀，竹茹、胆南星、牛黄以豁痰开窍，药后患者嗜睡明显减轻，后经调理病情好转出院，可见治疗肝性脑病要处理好祛邪和扶正的关系。
