病例4：谢某，女，32岁。患者腹大坚满，下肢水肿，胸脘胀满，四肢困重，纳谷不香，精神困倦，大便秘结，小便短少，查血红蛋白55g/L，肝功能明显异常，临床诊断为慢性肝炎、肝硬化腹水、肝肾综合征，除给予能量合剂等治疗外，肌内注射氢氯噻嗪（速尿），小便量乃少，腹大依然。诊时面色萎黄，舌苔薄黄而腻，脉沉弦数，诊为中气不足，湿困脾胃，清阳不升，浊阴不降，气、血、水互结。投以健脾温中化湿之剂，方用实脾饮加党参、黄芪、猪苓、泽泻。服药5剂，小便不行，腹大如鼓。臌胀虚中夹实，补虚泻实，理在自然，不效何故？细思其舌脉有湿热之象，且能食便秘，胃气尚存。经云：“中满者，泻之于内”“下之则胀已。”此乃湿浊弥漫三焦，脾胃受困，中阳难以伸展，化湿祛浊实为关键。根据“急则治其标”的原则，暂可一攻，遂以十枣汤意，取甘遂4.5g，大戟4.5g，研末，以大枣10枚煎汤送服。约1时许，腹痛，大小便俱下，泻出大量酱色液体，腹胀顿减。复以健脾温中化湿之剂调理，1个月余而安。
分析：此为虚实夹杂，标本辨误。本例患者臌胀属于本虚标实之证，腹大如鼓，小便不行，下肢水肿，胸脘胀满，四肢困重，大便秘结属邪实之标；纳谷不香，精神困倦为正虚之本。而首诊采用补虚泻实之所以无效，主要是标实与本虚二者主次缓急判断有误。细思其舌脉有湿热之象，且能食便秘，胃气尚存，相比之下标实更为突出。根据“急则治其标”的原则，应先去其标实。标本缓急辨不清，从而导致误诊误治。
