病例4：刘某，男，41岁，2002年5月9日初诊。患者嗜食肥肉，2001年7月发现患乙型肝炎，之后经常服用葡醛内酯片、护肝片等药以改善肝功能，缓解症状。2002年3月25日因尿如浓茶、巩膜及皮肤黄染加重到某医院诊治，按慢性乙型肝炎急性发作收住院。住院后经4周治疗黄疸持续不退，之后经多次会诊，修正诊断为淤胆型乙型肝炎，继续治疗半个月，黄疸仍未见明显消退，故要求服中药治疗。诊时患者身困乏力，身目发黄，色泽不鲜明，头晕心悸，右胁部隐痛不适，脘腹痞满，恶心纳呆，厌食油腻，口中黏腻，皮肤瘙痒，小便深黄，大便色淡，溏而不爽，舌质紫暗边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。体格检查测体温36.7℃，血压120/70mmHg，巩膜及皮肤明显黄染，无肝掌及血管痣，心肺无异常，肝肋缘下1cm，剑突下2.5cm，肝区轻微叩击痛，脾脏未触及，肝功能检查血清谷丙转氨酶126U/L，谷草转氨酶108U/L，血清胆红素145μmol/L，凝血酶原时间14秒，清蛋白37g/L，球蛋白26g/L，碱性磷酸酶248U/L，γ-谷氨酰转肽酶264U/L，B超检查显示肝脾增大，肝实质弥漫性损害，乙型肝炎病原学检测呈“大三阳。”根据中医的辨证属痰湿淤结型淤胆型乙型肝炎，以健脾化湿，利胆祛痰，化淤退黄为治法。
处方：茵陈18g，茯苓15g，郁金12g，紫草12g，苍术12g，白术15g，薏苡仁15g，赤芍12g，半夏9g，丹参18g，柴胡12g，建曲12g，桃仁12g，三七（冲服）3g，连翘12g，陈皮12g，鳖甲15g，甘草6g，大枣6枚。每日1剂，水煎2次，分早晚温服。服药4周，患者身体明显轻松，口中黏腻、恶心厌油、皮肤瘙痒消失，黄疸有所减轻，复查肝功能血清谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶66U/L，血清胆红素72μmol/L，凝血酶原时间14秒，清蛋白38g/L，球蛋白26g/L，碱性磷酸酶132U/L，γ-谷氨酰转肽酶124U/L，病已明显好转，仍按原方案治疗。又进中药38剂，患者黄疸明显消退，自述已无不适之感觉，查体无明显阳性体征，复查肝功能血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、凝血酶原时间、清蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶均在正常范围，血清胆红素为42μmol/L，B超检查显示肝脏稍大，乙型肝炎病原学检测呈“大三阳。”拟停服中药汤剂，在服用肝必复（每次4粒，每日3次）、葡醛内酯片（每次200mg，每日3次）的同时，将下方制成散剂，每次18g，每日3次，温开水送服，连服3个月，以巩固疗效。
处方：黄芪30g，白术15g，虎杖15g，当归12g，鳖甲15g，穿山甲15g，赤芍15g，茯苓15g，郁金12g，丹参20g，紫草12g，三七10g，茵陈24g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，甘草6g。6个月后随访复查，已上班2个月，除B超显示肝脏稍大，乙型肝炎病原学检测呈“大三阳”外，其他一切正常。
点评：淤胆型肝炎并非都属湿热壅滞证，痰湿淤结证也常可见到，临证只要辨证准确，治法用药得当，就能取得好的疗效。就临床来看，淤胆型肝炎以湿热壅滞证较为多见，所以有相当一部分医者喜欢用清热利湿，化瘀通腑退黄之法治疗淤胆型肝炎，殊不知淤胆型肝炎还有痰湿淤结证存在，不加分析地一见淤胆型肝炎就用清热利湿、化瘀通腑退黄之法治疗，难免不出现失误。辨证论治是中医的精华所在，本例患者身困乏力，身目发黄，色泽不鲜明，头晕心悸，右胁部隐痛不适，脘腹痞满，恶心纳呆，厌食油腻，口中黏腻，皮肤瘙痒，小便深黄，大便色淡，溏而不爽，舌质紫暗边有齿痕，苔白腻，脉弦滑，据辨证属典型的痰湿淤结证，治用健脾化湿，利胆祛痰、化淤退黄之法，方选茵陈五苓散加减，可谓辨证准确，方药对证，故而药后病情逐渐减轻，肝功能不断好转而恢复正常。
