四逆散合小陷胸汤加味
【药物组成】柴胡、白芍、枳实、甘草、黄连、半夏、瓜蒌。
【随症加减】气滞胁胀痛加延胡索、川楝子、香附；血瘀刺痛加蒲黄、五灵脂；心烦易怒加龙胆草、栀子；口苦便秘加大黄、芒硝、茵陈、黄芩；伴肝胆结石加鸡内金、广金钱草、海金沙、茵陈、大黄。
【治疗方法】水煎，每日1剂，早晚分服。
【功效主治】疏肝解郁，消积导滞，清肝利胆。
【临床运用】80例患者，治疗7d后，治愈60例（75%），好转16例（20%），无效4例（5%），总有效率95%。
方某，男，32岁。因右上腹疼痛5d，加重1d。5d前，自觉右上腹痛，食欲不佳。1d前，因赴宴吃油炸鸡蛋2个，右上腹突然疼痛加剧，为持续性疼痛，并伴有阵发性剧痛，向右背部放射，恶心呕吐，呕吐物为绿色胆汁，发热恶寒，口渴饮冷，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。查体：体温392℃，脉搏96／min，血压110／70mmHg，面潮红，巩膜不黄，腹平坦，右上腹有明显压痛、反跳痛及腹肌紧张，胆囊未触及。Ｂ超扫描显示：胆囊肿大，囊壁毛糙，腔内见少许细小强光团，后伴声影，囊后壁见沉积的胆泥。提示：急性胆囊炎伴结石。血象：ＷＢＣ 142×109／Ｌ，中性87%，肝功、尿二胆、血尿淀粉酶均正常。西医诊断：急性胆囊炎伴结石。中医诊断：胁痛（肝胆气郁、湿热内聚）。治以疏肝理气、清热除湿、缓急止痛，方用四逆散合小陷胸汤加味。药用：白芍100g，茵陈50g，枳实、半夏、甘草各30g，瓜蒌、黄芩各20g，柴胡、大黄（泡服）、芒硝（冲服）各15g，黄连12g。水煎服，每日1剂。服1剂后，解稀溏便甚多，腹痛减轻。二诊时，体温378℃，WBC 100×109／Ｌ，去大黄、芒硝、瓜蒌，减茵陈量30g，白芍30g，甘草10g，加神曲、麦芽各20g，山楂、广金钱草各30g，鸡内金15g，连服2剂。三诊时，体温372℃，血象正常，右上腹隐痛、腹肌紧张及反跳痛消失，以柴芍六君子汤加失笑散治疗4d后病愈。
【经验心得】本病属于祖国医学“胁痛”范畴。《内经·热论篇》云：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《灵枢·经脉篇》云：“是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”其具体治法，张景岳在《景岳全书·卷之二十五·胁痛》中指出“邪在少阳，身发寒热而胁痛不止者，宜小柴胡汤……若外邪未解而兼气逆胁痛者，宜柴胡疏肝散主之。”
四逆散、小陷胸汤合用，既增强了疏肝解郁、消积导滞、缓急止痛的作用，又清利了肝胆的湿热、消除了胆囊的炎性反应。“四逆散”中柴胡疏肝解郁、利胆止痛，白芍、甘草相伍为“芍甘汤”，酸甘养阴、养血柔肝，枳实、白芍相配名“枳实芍药散”，《金匮要略·产后病脉证治第二十一》第5条云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”。金匮枳实芍药散原治产后气滞血瘀、气机不通之腹痛，而胆囊炎之腹痛病机亦是如此，故用之。枳实行血中之气，白芍和血治腹痛，使气血顺通，腹痛得除。“小陷胸汤”中黄连为高效抗菌消炎药，加用黄芩清热解毒，能尽快消除胆囊的炎性病变，半夏是中药中的麻醉药，既能麻醉胃的知觉神经而止呕，又能解除胆囊的痉挛而止痛，瓜蒌润肠通便，再增配大黄、芒硝荡涤肠胃的积滞和污秽之物，茵陈引诸药直达肝胆，使肝胆热毒尽快排出体外，热毒尽而炎症除，则病速愈也。
【方剂出处】朱大明四逆散合小陷胸汤加味治疗急性胆囊炎80例四川中医，2002；20（1）：38－39
