耐药类型 挽救治疗策略
LAM-R（拉米夫定耐药） ①加用ADV。②换用IFN-α 或PEGIFN-α。③加用替诺福韦酯（TFV）（我国正在验证中）
ADV-R（阿德福韦酯耐药） ①加用LAM、LdT或ETV（后者对未用过LAM者效果好）。②换用IFN-α或PEG-IFN-α。③换用TFV（我国正在验证中）
LdT-R（替比夫定耐药） ①加用ADV。②换用IFN-α或PEGIFN-α。③加用替诺福韦酯（TFV）（我国正在验证中）
ETV-R（恩替卡韦耐药） ①加用ADV。②换用IFN-α或PEGIFN-α。③加用替诺福韦酯（TFV）（我国正在验证中）
MDR（多药耐药性） ①对LAM＋ADV的MDR：ADV＋ETV（0.5～1毫克）或LAM＋TFV。②对LdT＋ADV的MDR：ADV＋ETV（0.5～1毫克）或LdT＋TFV。③对ETV＋ADV的MDR：ETV＋TFV
2008年Keeffe等提出了治疗路线图（roadmap）概念，根据评估抗病毒治疗中的早期病毒学应答情况，来指导下一步的临床治疗决策。通过早期病毒学应答，预测将来是否会发生耐药，并根据HBV DNA监测结果进行调整、优化治疗方案，降低延迟将来耐药的发生。路线图对核苷（酸）类似物的使用具有重要的指导意义，使患者做到个体化治疗、个药化管理。其中各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。对于用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者了解随意停药所导致的风险，提高患者依从性。
无论采用哪种核苷（酸）类似物治疗，在治疗第4周、第8周、第12周、第24周这几个时间节点HBV DNA的监测尤为重要，HBV DNA检测对于观察疗效、发现治疗失败、及时采取援救治疗至关重要（阿德福韦酯除外）。第4周HBV DNA水平降低≥1log10拷贝/毫升为快速病毒学应答，第8周HBV DNA水平降低≥1log10拷贝/毫升为早期病毒学应答，患者出现快速病毒学应答或早期病毒学应答往往提示治疗结束时会取得完全或持久病毒学应答。第12周未能将HBV DNA水平降低≥1log10拷贝/毫升称为原发性治疗无应答，原发性治疗失败一般认为属于少见事件，若原发性治疗失败的原因不是由于患者的依从性问题，则提示需要更换治疗方案。24周是治疗以及优化治疗的重要观察点，治疗第24周不论是对HBeAg阳性还是HBeAg阴性患者，必须检测HBV DNA载量。第24周的应答被划分为完全、部分和不充分病毒学应答，如果完全应答，应继续持续治疗，但如果部分和不充分应答则应该加药联合治疗，必须依据病毒应答状况调整治疗方案。HBeAg阳性患者一旦发生HBeAg转阴，应每隔6～12个月检测HBeAg和抗HBe抗体。发生HBeAg血清转换后6个月应检测HBsAg。
核苷（酸）类似物的副作用不容忽视，对于少见、罕见不良反应的预防和处理，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起高度关注。因为所有核苷（酸）类似物均可能损害线粒体结构和功能，而肌肉尤其是骨骼肌组织中线粒体含量远远高于其他组织器官，所以在使用核苷（酸）类似物治疗慢性乙肝过程中有可能会出现肌肉损害及血肌酸激酶（CK）的升高，其中以替比夫定导致CK升高以及肌肉和周围神经的损害最为多见，故在治疗过程中要注意监测患者血CK水平，而阿德福韦酯长期使用尽管没有资料显示可导致肾功能衰竭，但是的确在少数患者中出现了与药物相关的血肌酐升高，故在其治疗过程中肾功能的监测也是不可缺少的，一般建议每3个月检测一次血肌酐水平。
