抗病毒治疗方案

　 　　根据抗病毒治疗的适应证，在充分了解干扰素或核苷（酸）类似物的主要作用及不良反应后，方可开始抗病毒治疗。治疗终点为HBVDVA获得完全应答、ALT复常及HBeAg血清转换。因为目前还没有严格的研究证据表明核苷（酸）类似物联合干扰素治疗能提高疗效，所以《防治指南》没有推荐这两种药物联合治疗，但是据调查有些医疗单位，联合用药在临床观察中可提高抗病毒疗效。因此，联合用药的方案还有待进一步的研究。
　　
　　临床医师应在治疗前认真评估患者的肝病状况，病毒复制状况，患者的经济承受能力，除外禁忌证，注意合并症，根据《防治指南》十七抗病毒治疗的推荐意见，结合临床经验为患者制订正确、可行的治疗方案。
　　
　　《防治指南》的抗病毒治疗推荐意见为：
　　
　　(一)慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者
　　
　　对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3～6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT≥2×ULN，且同时HBVDNA阳性，可用IFNα或核苷(酸)类似物治疗。
　　
　　(二)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
　　
　　对于HBVDNA定量≥1×105拷贝／毫升，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用（IFN）α(ALT水平应<10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗。对HBVDNA阳性但低于1×105拷贝／毫升者，经监测病情3个月，HBVDNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗。
　　
　　1.普通IFNα500MU(可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。
　　
　　2.PegIFNα2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。
　　
　　3.拉米夫定100mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。
　　
　　4.阿德福韦酯10mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
　　
　　5.恩替卡韦0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
　　
　　(三)HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
　　
　　HBVDNA定量≥1×104拷贝／毫升，ALT水平≥2×ULN者，或ALT＜2×ULN，但肝组织学检查显示KnodellHAI≥4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBVDNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。因需要较长期治疗，最好选用IFNα(ALT水平应<10×ULN)或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
　　
　　1.普通IFNα5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射，疗程至少1年。
　　
　　2.PegIFNα2a180μg，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。
　　
　　3.阿德福韦酯10mg，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次(每次至少间隔6个月)HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT正常时可以停药。
　　
　　4.拉米夫定100mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。
　　
　　5．恩替卡韦0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。
　　
　　(四)代偿期乙型肝炎肝硬化患者
　　
　　HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥105拷贝／毫升，HBeAg阴性者为HBVDNA≥104拷贝／毫升，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。
　　
　　1.拉米夫定100mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。
　　
　　2.阿德福韦酯10mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。
　　
　　3.干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
　　
　　(五)失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
　　
　　治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。但抗病毒治疗不能延缓疾病进展，本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。
　　
　　对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。
　　
　　(六)应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
　　
　　对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗停止后．应根据患者病情决定拉米夫定停药时间。对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。
　　
　　(七)肝移植患者
　　
　　对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，每日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日800U，以后每周800U)，并根据抗HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗HBs谷值浓度至少大于100～150mU／ml，术后半年内最好大于500mU／ml)，但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。
　　
　　(八)其他特殊情况的处理
　　
　　1.普通IFNα治疗无应答患者经过规范的普通IFNα治疗无应答患者，再次应用普通IFNα治疗的疗效很低。可试用PegIFNα2a或核苷(酸)类似物治疗。
　　
　　2.强化治疗指在治疗初始阶段每日应用普通IFNα，连续2～3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐。
　　
　　3.应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物，并重叠1～3个月或根据HBVDNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFNα(建议重叠用药1～3个月)。
　　
　　4.停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFNα治疗。
　　
　　(九)儿童患者
　　
　　12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3～6MU／m2，最大剂量不超过10MU／m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗。