病例4：朱某，男，47岁，2005年9月12日就诊。患者1996年单位体检时发现HBsAg阳性，即到某医院诊治，查肝功能正常，诊断为乙型肝炎病毒携带者，之后患者也无不适之感觉，每年必查肝功能、B超等，肝功能一直正常，B超也无异常发现。2004年元月再次体检时B超发现肝右叶有一1cm×1.5cm大小的强回声光团，边界不清，后经CT检查诊断为肝癌，随即到某医院行手术切除术，术后身体恢复良好，自述除稍有乏力外，别无不适之感觉，多次复查肝功能、B超等，并无异常。半个月前因与人生气开始出现右胁部刺痛不适，嗳气善太息，腹胀脘痞，纳呆食少，查肝功能ALT42U/L，AST40U/L，TBiL22μmol/L，γ-GT50U/L，AFP阴性，B超无异常发现，考虑为气滞血瘀型所致，以行气活血化瘀为治法，给予血府逐瘀汤加减治疗。
处方：柴胡12g，陈皮12g，赤芍15g，鳖甲12g，地龙12g，熟地黄10g，桃仁10g，红花10g，茯苓12g，香附10g，川芎12g，生地黄12g，白术15g，当归12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。调治1周，右胁部刺痛不适明显减轻，但纳差亦然，腹胀脘痞又重，并且又出现便溏腹泻，回首再看，患者右胁部刺痛不适，像似气滞血瘀之证，但有与人生气之诱因，又有嗳气善太息、腹胀脘痞、纳呆食少等肝郁脾虚之见证，应为肝郁脾虚兼有血瘀，遂改为疏肝健脾、活血化瘀之法治之，方以逍遥散加减……。服药10剂，右胁部刺痛、嗳气善太息消失，纳食增加，其他症状也有明显改善，守方加减再服12剂，自述除仍稍有右胁部不适、乏力外，已无其他不适之感觉。
分析：此为辨病辨证失当，肝郁脾虚兼有血瘀误诊为气滞血瘀。气滞血瘀引起的胁痛以刺痛为特点，但不能一见右胁部刺痛就认为是气滞血瘀，还需结合其他症状综合分析，若固守刺痛而忽视其他症状，易出现辨证失误。此例患者右胁部刺痛不适，一般的看法应是气滞血瘀之证，但有与人生气之诱因，又有嗳气善太息、腹胀脘痞、纳呆食少等肝郁脾虚之见证，应为肝郁脾虚兼有血瘀，而非单纯气滞血瘀，初治时以行气活血化瘀之法治之，药证不符，故而疗效不显，且更损脾胃，出现便溏腹泻等，之后调整治疗方案，以疏肝健脾、活血化瘀之法治之，效果良好。临证时若能综合分析，详加辨证，注意兼夹，不固守出现右胁部刺痛就是气滞血瘀，则辨证失误不难避免。
