乙肝治疗怎样能获得持久的应答？
男性病人，1998年8月，病人自觉乏力，检查 ＨＢｓＡｇ（＋）、ＨＢｅＡｇ（＋）、抗
ＨＢｃ（＋）、ＡＬＴ278Ｕ／Ｌ，ＴＢＩＬ正常。其父为ＨＢｓＡｇ（＋），在当地医院诊断为慢性乙型肝炎，给予护肝片、美能、乙肝解毒胶囊等治疗，ＡＬＴ波动于150～200，ＨＢＶ
ＤＮＡ6.02×108。于1999年3月给予普通干扰素（每支300万 Ｕ、每周3次）抗病毒治疗，疗程6个月。结果：ＨＢＶ ＤＮＡ
转阴，ＡＬＴ正常。10个月后病人又出现乏力，且腹胀明显而来本院，查体发现胸前有2枚蜘蛛痣，实验室检查：Ａ／Ｇ42／30、ＴＢＩＬ12.6μｍｏｌ／Ｌ、ＡＬＴ136Ｕ／Ｌ、ＡＳＴ76Ｕ／Ｌ、γＧＴ78Ｕ／Ｌ、ＰＴＡ102％、ＷＢＣ7.5×109／Ｌ、ＰＬＴ216×109／Ｌ、ＢＵＮ4.3ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｃｒ7μｍｏｌ／Ｌ、ＧＩＵ
6.1ｍｍｏｌ／Ｌ；ＨＢｓＡｇ（阳 性）、ＨＢｅＡｇ（阳性）、抗 ＨＢｃ（阳性），ＨＢＶ ＤＮＡ7.1×106；抗 ＨＡＶＩｇＭ、抗ＨＣＶ及抗
ＨＥＶ均阴性。心电图正常，Ｂ超：肝回声不均，门静脉12ｍｍ、脾厚36ｍｍ。诊断：病毒性肝炎乙型慢性（中度）。给予普通干扰素（5ＭＵ、3／Ｗ）抗病毒治疗，3个月
ＨＢＶＤＮＡ转阴，ＡＬＴ正常，7个月 ＨＢｅＡｇ转阴，13个月
ＨＢｅＡｂ（阳性），巩固治疗6个月，ＨＢｅＡｂ持续阳性，总疗程19个月停药。随访5年，仍然保持ＡＬＴ正常、ＨＢＶＤＮＡ阴性、ＨＢｅＡｂ阳性的稳定状况。
医生点评：
本例病人有明确乙肝家族史，是诊断明确的慢性乙型肝炎病人。首次给予干扰素治疗6个月后，其ＡＬＴ恢复正常、ＨＢＶＤＮＡ转阴，获得部分应答。停药10个月后病人再次出现ＡＬＴ升高，考虑其以往对干扰素治疗反应较好，此次又给予使用干扰素。由此病例可得出以下经验和教训：①抗病毒治疗必须个体化给药。一般而言，包括《慢性乙型肝炎防治指南》都认为疗程应当是6～12个月，但本病人第一次治疗6个月后停药，不久就有复发。第二次干扰素用了19个月，停药后才获得5年不复发。那么干扰素停药的指征是什么？从这个病例来看ｅ系统转换，对于干扰素治疗来说，也可以算作是一个比较重要的指标。
一般而言，只有血清ＨＢＶＤＮＡ检测不到和转氨酶正常，而缺乏ｅ系统转换，停药后绝大多数是会复发的。只有ｅ系统转换后再用药一段时间，才有可能获得像该病人那样比较持续的疗效。②该例病人为ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎。初期治疗在当时经验不多的情况下疗程是合理的，但停药后约10个月复发，没有出现持久应答，分析原因考虑有：ａ男性病人；ｂ治疗前病毒水平高；ｃ干扰素剂量可能不足；ｄ疗程不够，尤其是ＨＢｅＡｇ没有消失及血清没有转换就停药了。
与干扰素治疗预测疗效有关的是：治疗前的 ＡＬＴ水平，ＨＢＶＤＮＡ水平，女性病人，以及基因型（该病人不知）。该病人治疗前ＡＬＴ水平较高治疗应较好，但
ＨＢＶＤＮＡ水平高，且为男性属于效果较差的一类，因此治疗6个月仍然没有出现ＨＢｅＡｇ血清转换，应延长疗程。慢性乙型肝炎病人要想获得抗病毒治疗的持久应答要较长的疗程，延长疗程可提高持久应答率和疗效。我国慢性乙型肝炎防治指南中对普通干扰素治疗ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎的疗程建议6个月，但提出“如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长”是有文献基础的。
此外，该病人曾经应用护肝片、复方甘草酸苷出现 ＡＬＴ一过性下降。应注意这种用降酶药造成的病情好转的假象，慎重使用降酶药。第一次发病时
ＨＢＶＤＮＡ载量为高水平，并且病人当时的年龄较轻，因此，还应该考虑是否病人慢性乙肝病毒感染仍处于免疫耐受阶段或有其他原因所致的肝损害的可能，如戊型肝炎病毒重叠感染、药物性、乙醇性等因素。
总之，对 ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎，治疗后出现 ＨＢｅＡｇ血清转换是主要治疗重点，长疗程是基本策略，不论是干扰素还是核苷类似物，巩固治疗的时间尚待明确。（张 健）
