病例4：陈某，男，32岁，2006年12月6日初诊。患者平素身体健康，3个月前到某公司任销售经理，从此每日饮酒不断，少者200～300ml，多者400～500ml，开始尚无不适，但近半个月来身体每况愈下，出现神疲乏力、右胁部疼痛等，虽停止饮酒，其自觉症状不减，今来我处诊治。诊时患者神疲乏力，双目稍黄，右胁部疼痛不适，脘痞腹胀，恶心呕吐，胃纳不佳，口干口苦，小便黄赤，查舌质淡，苔白腻，脉弦滑，肝功能总胆红素40μmol/L，谷丙转氨酶164U/L，谷草转氨酶130U/L，γ-谷氨酸转肽酶130U/L，乙型肝炎、丙型肝炎、甲型肝炎等肝炎病毒标志物阴性，B型超声波显示肝脏稍大，肝实质弥漫性损害，胆囊壁稍厚。临床诊断为酒精性肝炎，嘱停止饮酒，在注意休息和饮食调养的基础上，以清热解毒、利湿保肝为治法，方选茵陈蒿汤加减治疗。
处方：茵陈30g，栀子12g，大黄9g，丹参12g，牡丹皮12g，车前子12g，白芍15g，薏苡仁15g，郁金12g，栀子15g，茯苓12g，佩兰10g，陈皮12g，麦芽15g，甘草6g。每日1剂，水煎服。治疗1周，患者尿黄虽然有所减轻，但精神更加疲惫，其他症状无明显改善，且又出现腹痛腹泻，复查肝功能总胆红素36μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶122U/L，γ-谷氨酸转肽酶128U/L。患者已停止饮酒，并且配合自我调养，为何治疗1周诸症状不减反又出现腹痛腹泻？是不是药证不符？详审脉症，方知此例患者虽然是酒精性肝炎，但中医辨证当属湿邪困脾型，治当以健脾化湿，和胃解酒保肝为法，给予清热解毒、利湿解酒保肝之茵陈蒿汤加减治疗显然失当。遂调整治法用药，给予健脾化湿、和胃解酒之剂，方用胃苓汤加减……。药后患者精神很快好转，腹痛腹泻消失，其他症状也日渐减轻。守方加减调治1个月，患者诸症状完全消失，复查肝功能正常。
分析：此为辨病辨证失当，湿邪困脾型酒精性肝炎误诊为湿热蕴结型，致使治法用药失当。酒精性肝炎是过量饮酒导致的肝脏损害，酒毒是致病的关键所在，所以有相当一部分医者一见酒精性肝炎就用清热解毒、利湿解酒保肝之剂进行治疗。本例患者初治时一见是酒精性肝炎，不加分析地就给予具有清热解毒、利湿解酒保肝作用的茵陈蒿汤加减治疗，将湿邪困脾型酒精性肝炎误认为湿热蕴结型治疗，致使辨证治疗失误。酒精性肝炎有湿邪困脾型、湿热蕴结型、胆热瘀积型等诸多证型存在，且常有其兼夹症、并见症，临证时应仔细分析，详加辨证，谨慎选方用药，并注意随病情的变化灵活加减，方能取得好的疗效，若拘泥于西医诊断和以往的经验，则极易出现失误。此例患者如若初治时不为酒精性肝炎多属热毒、酒毒为患所迷惑，能四诊合参，详加辨证，则辨证及治法用药失误不难避免。
