肥胖性脂肪肝往往是由于长期摄取过多的营养以及懒于运动，脂质代谢障碍所致。其中50％的肥胖者患有脂肪肝，这是由于大量中性脂肪在肝脏沉积所造成。长期以来，有些人总以为只要长得腰圆体胖，就意味着营养良好。其实，肥胖并不等于营养良好，它与消瘦一样，都是营养障碍所致，二者所不同的仅是体内脂肪贮藏的多少。肥胖是脂肪肝最主要原因，其发生率约10％，性别与发病率没有太多关系，年龄以50～60岁的人发病较多。目前认为超过标准体重的20％，即为肥胖。由于肥胖者的高胰岛素血症使其内因性甘油三酯合成亢进，就会造成在肝脏中合成的甘油三酯蓄积从而形成脂肪肝。此外，食物中除了对身体有益的部分之外，还存在少量有害物质，需要经过肝脏的过滤清洁。肥胖人食量通常较大，摄入的有害物质较正常人多，这样就使肝脏中积累的毒素过多，加重肝脏的负担。同时体内的脂肪在肝脏堆积，也易导致脂肪肝。多数脂肪肝患者临床没有症状。肥胖性脂肪肝一般不会发展为肝硬化。
肥胖人大多有过量食用高糖饮食的习惯，伴随大量糖质进入肝脏，超过了肝脏为其合成糖原的贮存能力，而使相当多的糖经代谢转化成乙酰辅酶A，进而合成更多的脂肪酸。而肥胖人的体型特点，对脂肪肝的形成也有一定的影响，腹型(即凸肚型)肥胖的人脂肪肝发生率比其他体型者稍多，这是因为腹部组织周围的脂肪细胞对刺激更敏感，以致由腹部组织周围的脂肪细胞输送进肝的脂肪酸增加。由于肝内脂肪酸的去路除部分合成磷脂和胆固醇外，主要合成甘油三酯，新合成的甘油三酯再与肝细胞粗面内质网膜上合成的载脂蛋白结合，形成极低密度脂蛋白——甘油三酯而释放入血，当肝内合成的甘油三酯超过了肝将甘油三酯转运出肝的能力或形成极低密度脂蛋白的输出发生障碍时，都可导致甘油三酯在肝内堆积而发生脂肪肝。
肥胖人多合并糖耐量减低和高胰岛素血症，促使肝脏合成大量甘油三酯，产生内源性高脂血症和脂肪肝。肥胖性脂肪肝患者常有葡萄糖耐量试验异常，但多无严重的糖尿病。患者空腹血胰岛素含量稍高，在口服50克葡萄糖后，血浆胰岛素反应为正常人的3倍以上。没有脂肪肝的单纯性肥胖患者的糖负荷胰岛素反应，仅比正常人稍高一些。由此可见，给葡萄糖后出现高胰岛素血症乃是肥胖性脂肪肝患者的代谢特征。这类患者常伴有代谢异常的另一特点，即血清甘油三酯升高，多为高脂蛋白血症Ⅳ型，为内源性甘油三酯增多。血清甘油三酯升高的原因，系肝脏制造和释放脂蛋白量增加，加以脂蛋白从血中清除的过程中发生障碍的缘故。由于周围组织对胰岛素感受性低下，即具胰岛素抵抗性，肌肉摄取葡萄糖的功能亦下降，以致葡萄糖不能被充分利用，过剩的葡萄糖不断刺激胰岛细胞分泌大量胰岛素。肝脏在胰岛素作用下，以葡萄糖和脂肪酸为原料合成大量的甘油三酯，继而发生内源性高脂血症和脂肪肝。
